رعاية مرضى السكري في دور التمريض: أخبار سيئة

بالنظر إلى أن شهر سبتمبر هو "شهر الشيخوخة الصحية" رسميًا ، فإننا نفكر بالطبع في ما يحدث للأشخاص ذوي الإعاقة المعتمدين على الأنسولين (مرضى السكري) مع تقدمهم في السن.

أولاً ، السكان يتقدمون في السن ، لذلك هناك عدد أكبر من المسنين الآن أكثر من أي وقت مضى ، وأعدادهم آخذة في الازدياد. يشكل الحشد الذي يزيد عمره عن 65 عامًا الآن 15 ٪ من السكان. ثانيًا ، يعاني كبار السن من ارتفاع معدلات الإصابة بمرض السكري من النوع 2 ؛ في الواقع ، أكثر من ربع الأمريكيين فوق سن 65 يعانون من مرض السكري. وثالثًا ، أدت التحسينات في رعاية مرضى السكري إلى زيادة عمر الأشخاص المصابين بداء السكري ، على الرغم من عدم تركهم دائمًا في أفضل حالاته. النتائج؟

انفجار في عدد مرضى دار رعاية المسنين المصابين بالسكري. الانفجار الذي ترك المجتمع الطبي يتدافع ، والمرضى والأسر في حيرة من أمرهم ، وفي بعض الحالات ، يسيل لعاب المحامين.

في آخر إحصاء ، تقول مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC) إن هناك 15600 دار رعاية في الولايات المتحدة ، يسكنها 1.4 مليون مقيم في مجال الرعاية طويلة الأجل (LTC). تختلف التقديرات ، لكن مجموعة من الدراسات تقدر أن ما بين 25-34٪ من هؤلاء السكان مصابون بمرض السكري ، ويتفق الخبراء على أن هذه النسبة ستستمر في النمو في العقود القادمة.

عدد السكان باهظ الثمن. في عام 2012 ، وهو آخر عام توفرت عنه البيانات ، حقق الأشخاص ذوي الإعاقة في مرافق الرعاية طويلة الأجل علامة تبويب طبية بقيمة 19.6 مليار دولار ، والتي تعمل على أكثر من 12٪ من إجمالي عدد الأشخاص ذوي الإعاقة.بأكمله التكلفة الطبية الوطنية لمرض السكري. التكاليف كبيرة جدًا لدرجة أن بعض المرافق بدأت في فرض رسوم إضافية على إدارة مرض السكري.

مع كل هذه الأموال التي يتم إنفاقها ، كنت تتوقع نتائج رائعة ، أليس كذلك؟ حسنًا... لم تتمكن إحدى الدراسات التي قامت بمراجعة مخطط 14 دارًا لرعاية المسنين من العثور على مريض واحد تلقى معايير الرعاية الأساسية لجمعية السكري الأمريكية (ADA).

المبادئ التوجيهية وتوصيات الأدوية

وما هو هذا المعيار؟ لقد كان هدفًا متحركًا ، ولكن في فبراير الماضي - ولأول مرة - أصدرت ADA بيان موقف مفصل حول رعاية مرضى السكري للمرضى المسنين في مرافق الرعاية طويلة الأجل (LTC) ، كما فعلت اللجنة المشتركة لجمعية السكري اليابانية و جمعية طب الشيخوخة اليابانية. جاءت الإرشادات السريرية السابقة من إرشادات الممارسة السريرية لجمعية المديرين الطبيين الأمريكية ، والعمل المشترك للرابطة الدولية لعلم الشيخوخة وطب الشيخوخة ، وفرقة العمل الأوروبية لمرض السكري لكبار السن.

تتم مزامنة الإرشادات المختلفة بشكل جيد ، ولكن مع أخذ النقاط البارزة من ADA:

• يجب أن تكون أهداف نسبة السكر في الدم شخصية
• يفضل نظم العلاج المبسطة
• إن "حمية السكري" "عفا عليها الزمن" وغير فعالة ويجب التخلي عنها
• يجب تجنب استخدام الأنسولين المقشر المنزلق

ADA ليس وحده في هذا الجزء الأخير. في الواقع ، تمت إضافة استخدام الأنسولين المقياس المنزلق إلى معايير جمعية طب الشيخوخة الأمريكية (AGS) لاستخدام الأدوية غير الملائمة عند كبار السن (نعم ، هذا شيء). ومع ذلك ، لا يزال ADA يفكر مليًا في الأنسولين الأساسي. فيما يتعلق بأدوية السكري الأخرى ، تم استدعاء Glyburide من قبل ADA باعتباره أسوأ أنواع السلفونيل يوريا من حيث مخاطر نقص السكر على السكان المسنين ؛ يجب تجنب TZD ببساطة بسبب عدد المؤشرات المضادة وعدد الأمراض المصاحبة في السكان ؛ و DPP4 كانت موضع استهجان بسبب انخفاض فعاليتها - مما يعني أنها لا تعمل بكل ما في الكلمة من معنى - كما أنها باهظة الثمن عند الإقلاع.

ماذا عن هذا العجوز ولكن الجيد ، ميتفورمين؟ كان المعيار القديم للرعاية هو التوقف عن استخدام المستحضر في سن الثمانين ، لكن الأبحاث الحديثة جعلت العديد من المستندات تعيد التفكير في ذلك.

لكن انتظر لحظة ، ما هي أهداف الجلوكوز؟ كما تبين ، هذا هو مكان الشيطان في التفاصيل.

حصادة هيبو

لم يسحب ADA أي اللكمات في إرشاداتهم ، قائلاً: "خطر نقص السكر في الدم هو أهم عامل في تحديد أهداف نسبة السكر في الدم بسبب العواقب الوخيمة على هذه الفئة من السكان."

حسنًا ، أظهرت دراسة ACCORD لنا أن المحاولة الجادة لترويض نسبة السكر في الدم يمكن أن تقتل كبار السن على الفور. لكن هذا مجرد غيض من فيض في دار لرعاية المسنين. إليكم حقيقة مخيفة وغير معروفة: السقوط هو السبب الرئيسي للوفاة من الإصابة بين كبار السن ، وبالطبع ، نقص سكر الدم وصفة جيدة لسقوط أحد كبار السن.

وهناك المزيد.

المرضى المسنون هم في الواقعواااااي أكثر عرضة للإصابة بنقص السكر بشكل سيئ مقارنة بمن هم أصغر سنًا. لماذا ا؟ دعونا نسميها التوابع البيولوجية لعملية الشيخوخة الطبيعية. أولاً ، يعاني معظم كبار السن - الأشخاص ذوي الإعاقة أم لا - من مستوى معين من اختلال وظائف الكلى. يتداخل هذا مع استقلاب السلفونيل يوريا والأنسولين ، مما يطيل من تأثير خفض الجلوكوز ، وبالتالي يزيد من مخاطر نقص السكر. يُظهر كبار السن أيضًا تباطؤًا في التنظيم الهرموني والتنظيم المضاد ، مما يحد من استجابة الجسم الطبيعية للانخفاض. بالإضافة إلى ذلك ، خاصة في بيئة دار رعاية المسنين ، يعاني كبار السن من تغير في الشهية وتناول الطعام ، وبطء امتصاص الأمعاء ، والآثار غير المتوقعة لتعدد الأدوية (وهي كلمة خيالية للاستخدام المتزامن للعديد من الأدوية ، والتي من المحتمل أن تتفاعل بطرق سلبية).

في الواقع ، تشير إرشادات ADA إلى أن "أقوى العوامل التي تنبئ" بنقص سكر الدم الحاد هي التقدم في السن ، والاستشفاء مؤخرًا ، وتعدد الأدوية - والذي يعد إلى حد كبير ملفًا شخصيًا لمقيم نموذجي في دار رعاية المسنين.

بعيدًا عن الموضوع قليلاً ، لكن تجدر الإشارة إلى أن نقص سكر الدم يظهر بشكل مختلف عند كبار السن. فبدلاً من خفقان القلب ، والتعرق ، والارتجاف ، اعتدنا نحن الأشخاص ذوي الإعاقة الأصغر سنًا (ومعظم الممرضات) على حدوث انخفاض في سكر الدم لدى كبار السن بطريقة عصبية مع ارتباك وهذيان ودوخة مع وجود علامات جسدية قليلة أو معدومة حتى الإغماء.

فقط اتركهم مرتفعًا؟

حسنًا ، إذا كانت المستويات المنخفضة خطيرة جدًا ، فلماذا لا تترك المقيمين في دار رعاية المسنين يعانون من ارتفاع نسبة السكر في الدم؟ حسنًا ، قد يكون هذا مغريًا ، لكن هذه الدورة أيضًا لها مشاكلها. تؤدي الارتفاعات المزمنة إلى الجفاف والإلكتروليتات غير التقليدية وسلس البول وغير ذلك.

لذا فإن ADA يتخذ الحل الوسط ، ويدعو إلى تجنب الانخفاضات بأي ثمن ، مع تجنب ارتفاع السكر في الدم "الحاد". بالنسبة إلى A1C ، تتطلب ADA أقل من 8.5٪ ، لكنها تلاحظ أن "العديد من الحالات" في مريض LTC يمكن أن تتداخل مع اختبار A1C. في كثير من الحالات ، يقولون إلى حد كبير ، "انسى friggin 'A1C" وطالبوا بجلوكوز ما قبل الوجبة يصل إلى 200 على أنه مقبول. بالنسبة للمرضى في نهاية العمر ، تقول ADA إن A1C "ليس له دور" ، علاوة على ذلك ، "لا فائدة" من التحكم في نسبة السكر في الدم على الإطلاق ، باستثناء "تجنب ارتفاع السكر في الدم المصحوب بأعراض".

لذلك دعونا نتحدث أكثر عن نهاية الحياة.

فترات الحياة والدعاوى القضائية

ارتفاع نسبة السكر في الدم يقتل. هذا ليس سرا. لكنها عملية بطيئة. يستغرق الأمر وقتًا ، على الأقل ستة أعوام. إذن ما هو الوقت المتبقي للمقيم النموذجي لمنشأة رعاية طويلة الأجل؟ القليل بشكل صادم. في المتوسط ، يعيش السكان لمدة خمسة أشهر فقط في منشأة LTC قبل الموت.

هل الرعاية السيئة هي التي تقتلهم؟

المحامون يريدونك أن تصدق ذلك.

الإنترنت مليء بما يسمى بمواقع معلومات دور رعاية المسنين مثل دليل إساءة استخدام دور رعاية المسنين الذي يبدو رسميًا (من مكتب المحاماة Paul & Perkins) الذي يسرد بعض الإحصائيات الضعيفة حول مرض السكري والمسنين ثم يقول ، "دار رعاية غير مناسبة قد تتسبب رعاية مرضى السكري في الوفاة المبكرة أو المعاناة التي يمكن تجنبها لأحد أفراد أسرته. إذا اعتقد الفرد أن أحد أفراد أسرته قد تعرض للأذى نتيجة لإهمال طاقم دار رعاية المسنين ، فقد يتم خدمتهم جيدًا للاتصال بمحام مؤهل بشأن رفع دعوى قضائية. "

فهل هناك الكثير من الدعاوى القضائية لإساءة استخدام دار رعاية المسنين في علاج مرض السكري؟ حسنًا ، يتم تقديم الكثير ، ربما كنتيجة لقلة وعي العائلات بقصر العمر عادةً بعد التنسيب في دار رعاية المسنين ، ولكن حتى مرض السكري الذي يتم علاجه بشكل سيئ من غير المرجح أن يقتل أي شخص بهذه السرعة ، خاصة في ساحة النوع 2. ومع ذلك ، كم عدد القضايا التي تم الفوز بها في المحكمة؟ ليس الكثير ، لكن هيئة المحلفين وجدت دار لرعاية المسنين مهملة في وفاة النوع الثاني في تكساس هذا العام فقط. مات بعد شهر من وصوله. من الجدير بالذكر أن الموظفين لم يتعاملوا مع إصبع القدم المصاب حتى أصبح لونه أسود ورائحة كريهة (مما أدى إلى بتر كبير وفي النهاية وفاته). كان دفاعهم أنه كان مريضًا بشكل خطير عند وصوله مع مجموعة متنوعة من الظروف التي تتطلب التدخل ، لكنهم خسروا.

كم عدد القضايا التي تمت تسويتها خارج المحكمة غير معروف.

موكب المشكلة

لكن بغض النظر عن الإهمال الجسيم للموظفين في حالات قليلة ، فلنكن صادقين هنا: إذا كنت في دار لرعاية المسنين ، فأنت لست في أفضل حالة ، الآن أنت؟ يعاني معظم مرضى السكري في دور رعاية المسنين من مجموعة من المشكلات الصحية الأخرى ، ويعاني معظمهم من مستوى معين من الإعاقة الجسدية ، كما يعاني الكثير منهم من مشاكل في الإدراك. بالإضافة إلى كل ذلك ، كما لو أنه لم يكن كافيًا ، ليس من المستغرب أن الاكتئاب وباء بين سكان دور رعاية المسنين.

لذا فإن المرضى معقدون للغاية من الناحية الطبية ، والكثير منهم محدود في قدرتهم على الرعاية الذاتية. وفي الوقت نفسه ، نادراً ما يرى أطباء دار التمريض المرضى في الواقع ، والموظفون المباشرون يعملون أكثر من اللازم ، وقلة التدريب ، ويتقاضون رواتب منخفضة. وتعاني معظم المرافق من ارتفاع معدل دوران الموظفين. كل هذا يجهد استمرارية الرعاية ، ناهيك عن الجودة ، ويدعو للتساؤل عن مدى جودة نشر أفضل الإرشادات.

ولكن بالنظر إلى قصر العمر ، هل يهتم مرض السكري في الفصول الختامية من الحياة؟

إعطاء الأولوية للراحة

نظرًا لجميع التحديات ، يتطلب قانون ADA تركيزًا بسيطًا: جودة الحياة المتبقية. ما عليك سوى فعل كل ما هو ضروري لجعل الحياة سهلة ومريحة قدر الإمكان بينما تدوم. تقول ADA إن الطاقم الطبي في دور رعاية المسنين يجب أن يسعى جاهداً لتحسين الإدارة مع ضمان تقليل مخاطر نقص السكر. بمعنى آخر ، حاول السير بحبل مشدود في منتصف التحكم في الجلوكوز. أو ، نقلاً عن Charles Crecelius ، MD ، Phd ، CMD ، FACP ، عندما يتعلق الأمر بالتحكم في نسبة السكر في الدم لدى المرضى المسنين في دور رعاية المسنين ، "لا تكن كسولًا ، ولكن لا تكن مجنونًا."