خطوات حقيقية لمكافحة التفاوتات العرقية في رعاية مرضى السكري

لا ينبغي أن يكون مفاجئًا في هذه المرحلة أن نسمع عن الفوارق العرقية وعدم المساواة عبر نظام الرعاية الصحية في أمريكا. رعاية مرضى السكري ليست استثناء.

أظهرت الأبحاث منذ فترة طويلة أدلة على وجود تفاوتات عرقية وإثنية في رعاية مرضى السكري ، بل إن كتابًا جديدًا يتتبع كيف أدى التحيز تاريخياً الباحثين والأطباء إلى تعزيز الصور النمطية.

لا يحتاج الأشخاص الملونون في مجتمع مرض السكري بالتأكيد إلى التركيز على شهر تاريخ السود لإخبارهم بواقع ما عاشوه دائمًا.

ولكن الآن ، تستكشف مجموعة من العيادات في جميع أنحاء البلاد ، بقيادة منظمة T1D Exchange غير الربحية ومقرها بوسطن ، كيفية حدوث هذه التفاوتات واتخاذ خطوات حقيقية لإحداث التغيير.

يغذي عملهم إلى حد كبير ما يحدث الآن مع الوباء الذي تسبب في الانتقال إلى الاعتماد الشديد على الخدمات الصحية عن بُعد.

البحث الأول من نوعه

نشرت T1D Exchange دراسة هي الأولى من نوعها في 7 يناير 2021.

أُجريت الدراسة في 52 موقعًا في جميع أنحاء الولايات المتحدة والتي تعد جزءًا من شبكة T1D Exchange السريرية ، والتي تبحث في ما إذا كان الأمريكيون من أصل إسباني والسود المصابون بداء السكري من النوع 1 (T1D) والذين ثبتت إصابتهم بـ COVID-19 لديهم معدلات أعلى من الحماض الكيتوني السكري (DKA) ) مقارنة بالمرضى البيض غير اللاتينيين. أظهرت النتائج أدلة واضحة على وجود تفاوتات عرقية.

"هذه الدراسة هي أول فحص منهجي للتباينات العرقية والإثنية للأشخاص المصابين بعدوى T1D و COVID-19 ، باستخدام مجموعة متنوعة ، مع تمثيل متساوٍ من كل من مجموعات السود والأسبان. تظهر النتائج التي توصلنا إليها أن المرضى السود المصابين بـ COVID-19 و T1D لديهم مخاطر إضافية للإصابة بـ DKA بما يتجاوز المخاطر الممنوحة بالفعل من الإصابة بمرض السكري منذ فترة طويلة أو كونهم من الأقليات ".

شمل البحث 180 مريضًا مصابًا بـ T1D بين أبريل وأغسطس 2020 ، وأظهرت النتائج أن مرضى Black American T1D كانوا أكثر عرضة بنسبة 4 مرات من المرضى البيض للحصول على DKA و COVID-19 الشديد ، بعد تعديل حالة التأمين الصحي وعوامل أخرى. بالنسبة للمرضى ذوي الأصول الأسبانية الذين يعانون من T1D ، كان هذا الخطر أعلى بمرتين مما هو موجود في المرضى البيض.

قال كبير مؤلفي الدراسة الدكتور Osagie Ebekozien ، الذي يشغل منصب نائب الرئيس لتحسين الجودة وصحة السكان في T1D Exchange: "تستدعي النتائج التي توصلنا إليها بشأن عدم المساواة المقلقة والكبيرة تدخلات عاجلة وهادفة".

وقال: "قد يؤدي الانتقال العاجل إلى إدارة مرض السكري عن بُعد خلال جائحة COVID-19 إلى تفاقم عدم المساواة على المدى الطويل لأن بعض المرضى المعرضين للخطر قد لا يتمكنون من الوصول إلى الأجهزة التكنولوجية اللازمة للإدارة الفعالة عن بُعد".

يشير Ebekozien وغيره من الباحثين المتعددين المشاركين إلى أن هذه القضايا تتجاوز COVID-19.

قال إيبيكوزيان: "ليس من المستغرب وجود هذه الاختلافات وعدم المساواة ، وأنها متأصلة جدًا في نظام الرعاية الصحية لدينا ومجتمعنا". "ما قد يجده بعض الناس مفاجئًا هو حجم وعمق عدم المساواة ، لمعرفة مدى الاختلاف المذهل الذي يمكن أن تكون عليه هذه النتائج. لقد تم ترك جزء كبير من مجتمعنا وراء الركب ، والكثير منا لا يريد أن يرى ذلك. نحن بحاجة إلى معالجة أوجه عدم المساواة الموجودة ".

معالجة التفاوتات في مرض السكري

تبحث T1D Exchange في الطرق العملية التي يمكن من خلالها تقليل هذه الفجوات خارج المستشفيات ومراكز الرعاية الصحية.

قال Ebekozien أنه بصرف النظر عن توسيع الوصول إلى المراقبة المستمرة للجلوكوز (CGM) في المجتمعات المهمشة (حتى يتمكنوا من الحصول على صورة أفضل لما ينجح أو لا يعمل في إدارة مرض السكري لديهم) ، تبرز بعض الأفكار الرئيسية.

تدريب التحيز لأخصائيي الرعاية الصحية

واحد من هؤلاء هو البدء في طلب تدريب ضمني على التحيز لأخصائيي الرعاية الصحية (HCPs). أصبح هذا موضوعًا تمت مناقشته في عام 2020 ، وتحركت عدة ولايات (كونيتيكت وميتشيغان ، على سبيل المثال) نحو تنفيذ هذا النوع من التدريب للعاملين بالولاية والعاملين في مجال الرعاية الصحية - لا سيما في المستشفيات ، حيث تبين أن مرضى COVID-19 يعكسون الآثار الضارة للتحيز.

قال إيبيكوزيان: "يجب أن نقبل أن هذا نظام مكسور وغير متكافئ مع نتائج وتجارب مختلفة ، كل ذلك بسبب عرق المريض أو عرقه". "لا أعتقد أن مقدمي الخدمة يذهبون إلى غرفة معتقدين أنهم سيعاملون أي شخص بشكل مختلف ، ولكن الكثير من هذا الأمر متأصل ويحدث لعدد من الأسباب."

قال إيبيكوزيان: "حتى لو كانوا ينظرون إلى أنفسهم على أنهم منصفون ، فإن الأرقام والاتجاهات في بيانات الوصفات الطبية قد تظهر شيئًا مختلفًا ، ويمكن أن يكون ذلك بمثابة صدمة". "علينا الابتعاد عن المشاعر التي تأتي مع هذا الموضوع ، للنظر في الأرقام والنتائج - تمامًا مثل أي دراسة بحثية."

تتبع الجودة في عيادات السكري

لبعض الوقت الآن ، اتفق الخبراء على ضرورة تطوير تعاون تعاوني للعيادات التي تمارس رعاية مرضى السكري ، لمساعدتهم على التعرف بشكل أفضل على التحيز اللاواعي في الموقع وخدمة مرضاهم بشكل أكثر فعالية.

لتلبية هذه الحاجة ، في عام 2016 ، أنشأت T1D Exchange تعاونية تحسين جودة التبادل T1D (QIC). ويضم حاليًا حوالي ثلاثين اختصاصيًا في الغدد الصماء في 25 عيادة في جميع أنحاء الولايات المتحدة. إنهم يعملون على توسيع نطاق التأثير ليتجاوز فقط 45000 من الأشخاص ذوي الإعاقة المشمولين حاليًا من خلال العيادات المشاركة.

يركز مركز قطر للتأمين على شيئين: المؤتمرات التعليمية التي تعلم المهنيين أفضل الممارسات السريرية في الحد من عدم المساواة في كيفية علاج المرضى ، ومقارنة البيانات لمساعدة العيادات الأعضاء على فهم موقفهم ، ووضع أهداف للتحسين.

لتمكين هذا القياس ، تشارك العيادات الأعضاء بيانات التجارب السريرية على خادم آمن ، مع تضمين الرموز البريدية والنتائج وبيانات العرق والعرق. يقدمون بياناتهم الخاصة بناءً على مجموعات المرضى ، ثم تقوم QIC بتحليل هذه البيانات بشكل جماعي لتحديد الثغرات داخل المؤسسات. ثم يشاركون هذه التعليقات مع المجموعة حتى يتمكنوا من العمل مع مدربي وخبراء T1D Exchange لتحسين تقديم الرعاية الخاصة بهم.

قال إبيكوزيان: "نقوم بالكثير من العمل العملي لمساعدة الأطباء في الحصول على إرشادات حول من أين نبدأ في هذه القضايا".

"نحاول ذلك في بعض المراكز لمبادرات ووجهات نظر مختلفة ، مثل استخدام المضخة والوصول إلى CGM. نحن متعمدون للغاية بشأن فجوات عدم المساواة ".

قال إيبيكوزيان إنها تساعد بالفعل.

على سبيل المثال ، أظهرت دراسة نُشرت في يونيو 2020 أن خمس عيادات مشاركة في QIC أنشأت دورات لاختبار وتوسيع استخدام مضخة الأنسولين في المرضى من جميع الخلفيات الذين تتراوح أعمارهم بين 12 و 26 عامًا. ثلاثة من الخمسة شهدوا تحسنًا كبيرًا ، تراوحت بين 6 إلى 17 بالمائة وتحسنًا هائلاً بنسبة 10 بالمائة عبر عيادات QIC على مدار 20 شهرًا في تحسين استخدام مضخة الأنسولين. وشمل ذلك احتضانًا أكثر تنوعًا وشمولًا للتكنولوجيا أيضًا.

عشر خطوات للتحسين

بالإضافة إلى ذلك ، تتصدر T1D Exchange إطار عمل من 10 خطوات للعيادات بشأن معالجة عدم المساواة العرقية. والخطوات هي كما يلي:

1. مراجعة البيانات الأساسية للبرنامج / المشروع للتفاوتات الموجودة. هذه هي الخطوة المعيارية.
2. بناء فريق مشروع عادل ، بما في ذلك المرضى من ذوي الخبرات الحية. بدلاً من الاستطلاعات أو مجموعات التركيز ، يقترحون أن يتم تضمين الأفراد / العائلات التي تأثرت بشكل غير متناسب كأعضاء نشطين في فرق تحسين الجودة.
3. ضع أهدافًا تركز على الإنصاف. على سبيل المثال ، لزيادة نسبة المرضى الذين يستخدمون CGM بنسبة 20 في المائة وتقليل الفوارق بين مرضى التأمين العام والخاص بنسبة 30 في المائة في 6 أشهر.
4. تحديد العمليات / المسارات غير العادلة. إنهم يشجعون العيادات على إنشاء خريطة مرئية أو رسم تخطيطي لتصوير كيفية انتقال المرضى من خلال العلاج في مراكزهم.وأشاروا إلى أن هذا "يمكن أن يصور كيف يمكن أن تكون هناك مسارات غير عادلة في نظام ما".
5. تحديد كيفية مساهمة العوامل الاجتماعية والاقتصادية في النتيجة الحالية. يجب أن تعمل العيادات على تحديد العوامل الشائعة في خمس فئات: الأشخاص ، والعملية ، والمكان ، والمنتج ، والسياسات.
6. العصف الذهني للتحسينات الممكنة. قد يشمل هذا أشياء مثل إعادة تصميم سير العمل الحالي ، وتجربة الفصول التعليمية CGM ، واستخدام أداة تقييم حاجز CGM لتحديد ومعالجة العوائق التي تحول دون التبني.
7. استخدم مصفوفة القرار مع الإنصاف كمعيار لتحديد أولويات أفكار التحسين. لقد أنشأوا مصفوفة تقارن المفاضلات على التكلفة والوقت والموارد ، وتحدد أيضًا "التأثير على حقوق الملكية" كأحد المعايير.
8. اختبر تغييرًا صغيرًا واحدًا في كل مرة. يجب قياس تأثير كل تغيير صغير.
9. قياس ومقارنة النتائج مع التنبؤات لتحديد الممارسات أو العواقب غير العادلة. بعد كل اختبار للتغيير ، يجب على الفريق مراجعة النتائج سواء (ولماذا) كانت تنبؤاتهم صحيحة أو غير دقيقة وما إذا كانت هناك أي نتائج غير متوقعة.
10. احتفل بالمكاسب الصغيرة وكرر العملية. "إجراء تغييرات أساسية ومنصفة يستغرق وقتًا.يهدف هذا الإطار إلى التراجع عن أوجه عدم المساواة ، لا سيما تلك التفاوتات التي تضخمها جائحة COVID-19 ، وهو تكراري ومستمر.كتب المؤلفون: لن يؤثر كل اختبار للتغيير على النتيجة أو يقلل من عدم المساواة ، ولكن بمرور الوقت ، سيؤثر كل تغيير على التالي ، مما يؤدي إلى إحداث تأثيرات مستدامة.

كيف يمكننا الوصول إلى الأشخاص ذوي الإعاقة المحتاجين؟

الأطباء والعيادات مجرد قطعة واحدة من اللغز. يتعلق الأمر أيضًا بالوصول إلى الأشخاص ذوي الإعاقة الذين لا يحصلون حاليًا على رعاية مرض السكري التي يحتاجون إليها - لا سيما أولئك الذين يعيشون في المجتمعات ذات الدخل المنخفض أو المجتمعات الريفية ، والذين قد يعانون من محو الأمية الصحية أو التحديات الاجتماعية والاقتصادية.

يحتاج هؤلاء الأشخاص إلى سماع القنوات للحصول على المساعدة. قال إيبيكوزيان إن هذا هو المكان الذي يمكن أن تساعد فيه المبادرات التوعوية والتعليمية المستهدفة.

هناك بالفعل العديد من المبادرات الواسعة النطاق التي تركز على التوعية بالحماية من الكوارث الطبيعية ، بقيادة مؤسسات كبيرة مثل JDRF وما وراء النوع 1. لكن بيانات التتبع تظهر أن تلك الجهود السائدة لا تصل إلى الأشخاص الذين هم في أمس الحاجة إلى هذه المعلومات.

يقترح T1D Exchange أن الجهود المستهدفة الجديدة قد تشمل:

• قيام أطباء الرعاية الصحية بتطوير كتيبات لتوزيعها في المراكز المجتمعية والكنائس ومحلات البقالة التي تسلط الضوء على مخاطر ارتفاع نسبة السكر في الدم
• توفير معلومات حول إمكانية الوصول إلى شرائط الكيتون (للكشف عن DKA) في المجتمعات المحلية
• تقديم إرشادات حول ما يحدث إذا تخطى شخص ما جرعة الأنسولين ، والتي تظهر للأشخاص ذوي الإعاقة الذين تم تشخيصهم حديثًا وكذلك أولئك الذين لديهم مشكلة في توفير الأنسولين أو أدوية السكري الأخرى ويجب عليهم حصصهم
• توسيع نطاق الوصول المحلي إلى الرعاية الصحية ، مثل طرق تحديد المواعيد خارج ساعات العمل العادية في حالة عدم تمكن أي شخص من مغادرة العمل أثناء النهار
• إنشاء ومشاركة معلومات واضحة حول أدوات تقنية مرض السكري الجديدة ، بما في ذلك من هو القادر على تحمل تكاليف واستخدام أجهزة معينة ، وتفاصيل عن التغطية التأمينية ، وما هي الخيارات المتاحة لأولئك الذين ليسوا مؤمنين

قال إيبيكوزيان: "أعتقد أن المكون التعليمي هو المفتاح". "إنه ضروري ، ونحن بحاجة إلى مواصلة الحديث عن الحلول العملية لتحريك الإبرة في معالجة هذه التفاوتات."